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河南教師資格證申請人員體檢表

時間:
2019-04-16 10:40:03
作者:
鄒老師
閱讀:
來源:
河南教師資格網
河南省教師資格申請人員體檢表
姓名   年齡   性別   婚否   民族  


相片
單位   聯系電話  

既往病史(本人如實填寫)
1.肝炎 2.結核 3.皮膚病
4. 性傳播性疾病 5. 精神病 6. 其他受檢者簽字:
五 官 科
裸眼視力

矯正視力

辨色力
 

簽名
聽 力 左耳 米 右耳 米







簽名
嗅 覺   鼻及鼻竇  
面 部   咽 喉  
口腔唇腭    
其 他  
外 科 身 高 公分 體 重 公斤







簽名
淋 巴   脊 柱  
四 肢   關 節  
皮 膚   頸 部  
其 他  
心電圖  
簽名
胸部透視   簽名


肝、膽、脾、胰、腎
B 超
 
簽名
內 科 發育情況  










簽名
血 壓 mmHg
心臟及血管  
呼吸系統  
神經及精神  
腹部器官  
其 他  

化驗檢查(附化驗單)
肝功能 其 他

簽名
   



體檢結論





主檢醫師簽字:



體檢醫院意見




體檢醫院蓋章年 月 日
備 注  

說明:1.體檢前必須貼有本人 1 寸彩色近照;
2. 體檢表中個人基本資料如實填寫齊全;
3. 體檢當日早晨須空腹(禁食、禁水);
4. 本表須 A4 規格紙張正反雙面下載。

點擊下載:河南教師資格申請人員體檢表

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