河南教師資格證申請人員體檢表
- 時間：
- 2019-04-16 10:40:03
- 作者：
- 鄒老師
- 閱讀：
- 來源：
- 河南教師資格網
| 姓名 | 年齡 | 性別 | 婚否 | 民族 | 相片 |
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| 單位 | 聯系電話 | ||||||||||||||||
既往病史（本人如實填寫） |
1.肝炎 2.結核 3.皮膚病 4. 性傳播性疾病 5. 精神病 6. 其他受檢者簽字： |
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| 五 官 科 | 裸眼視力 |
右 | 矯正視力 |
右 | 辨色力 |
簽名 |
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| 左 | 左 | ||||||||||||||||
| 聽 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 簽名 |
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| 鼻 | 嗅 覺 | 鼻及鼻竇 | |||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齒 | ||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||
| 外 科 | 身 高 | 公分 | 體 重 | 公斤 | 簽名 |
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| 淋 巴 | 脊 柱 | ||||||||||||||||
| 四 肢 | 關 節 | ||||||||||||||||
| 皮 膚 | 頸 部 | ||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||
| 心電圖 | 簽名 |
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| 胸部透視 | 簽名 | ||||||||||||||||
| 肝、膽、脾、胰、腎 B 超 |
簽名 |
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| 內 科 | 發育情況 | 簽名 |
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| 血 壓 | mmHg | |||
| 心臟及血管 | ||||
| 呼吸系統 | ||||
| 神經及精神 | ||||
| 腹部器官 | ||||
| 其 他 | ||||
化驗檢查（附化驗單） |
肝功能 | 其 他 | 簽名 |
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體檢結論 |
主檢醫師簽字： |
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體檢醫院意見 |
體檢醫院蓋章年 月 日 |
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| 備 注 | ||||
說明：1.體檢前必須貼有本人 1 寸彩色近照；
2. 體檢表中個人基本資料如實填寫齊全；
3. 體檢當日早晨須空腹（禁食、禁水）；
4. 本表須 A4 規格紙張正反雙面下載。
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