河南教師資格證申請人員體檢表
- 時間:
- 2019-04-16 10:40:03
- 作者:
- 鄒老師
- 閱讀:
- 來源:
- 河南教師資格網




姓名 | 年齡 | 性別 | 婚否 | 民族 | 相片 |
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單位 | 聯系電話 | ||||||||||||||||
既往病史(本人如實填寫) |
1.肝炎 2.結核 3.皮膚病 4. 性傳播性疾病 5. 精神病 6. 其他受檢者簽字: |
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五 官 科 | 裸眼視力 |
右 | 矯正視力 |
右 | 辨色力 |
簽名 |
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左 | 左 | ||||||||||||||||
聽 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 簽名 |
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鼻 | 嗅 覺 | 鼻及鼻竇 | |||||||||||||||
面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||||
口腔唇腭 | 齒 | ||||||||||||||||
其 他 | |||||||||||||||||
外 科 | 身 高 | 公分 | 體 重 | 公斤 | 簽名 |
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淋 巴 | 脊 柱 | ||||||||||||||||
四 肢 | 關 節 | ||||||||||||||||
皮 膚 | 頸 部 | ||||||||||||||||
其 他 | |||||||||||||||||
心電圖 | 簽名 |
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胸部透視 | 簽名 |
肝、膽、脾、胰、腎 B 超 |
簽名 |
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內 科 | 發育情況 | 簽名 |
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血 壓 | mmHg | |||
心臟及血管 | ||||
呼吸系統 | ||||
神經及精神 | ||||
腹部器官 | ||||
其 他 | ||||
化驗檢查(附化驗單) |
肝功能 | 其 他 | 簽名 |
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體檢結論 |
主檢醫師簽字: |
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體檢醫院意見 |
體檢醫院蓋章年 月 日 |
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備 注 |
說明:1.體檢前必須貼有本人 1 寸彩色近照;
2. 體檢表中個人基本資料如實填寫齊全;
3. 體檢當日早晨須空腹(禁食、禁水);
4. 本表須 A4 規格紙張正反雙面下載。
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